의료기관평가인증원 ‘신생아 뒤바뀜 사고’ 주의경보

병원에서 신생아가 뒤바뀔 뻔한 사고가 발생하고 있어 주의가 필요하다는 경고가 나왔다.

의료기관평가인증원은 4일 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인이 필요하다’며 환자안전 주의경보를 발령했다.

환자안전 주의경보란 환자 안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있을 경우, 유사 사고 재발을 막기 위해 보건의료기관에 발령하는 경보다.

인증원이 이러한 경보를 발령한 것은 최근 병원에서 신생아가 뒤바뀔 뻔한 사고가 두 건이나 확인됐기 때문이다.

인증원에 따르면 한 분만실 간호사는 환자 확인 없이 A산모의 아기에게 B산모의 인식밴드를 채운 뒤 신생아실로 이동한 것으로 나타났다. 이후 전산 확인 중 오류를 발견해 A산모의 인식밴드로 바꿨다.

다른 병원에선 마취과가 C산모의 라벨을 D산모 아기 인식밴드에 잘못 부착했다. 이후 신생아를 인계했고, 오류를 확인해 올바른 라벨로 교체했다.



인증원은 “분만 시 환자 확인 관련 오류는 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어, 분만 관련 환자 확인 기준을 수립하고 분만 단계별 정확하게 확인하는 것이 중요하다”며 “신생아 확인 절차를 누락하지 않도록 체크리스트를 마련하고, 두 가지 지표를 사용하는 등 다양한 방법을 활용하여 환자안전사고를 예방할 수 있다”고 설명했다.

서주현 중앙환자안전센터장은 “신생아 뒤바뀜 환자안전사고는 산모와 가족들에게 큰 충격을 줄 수 있으며 의료기관의 신뢰를 저해하므로 의료진의 각별한 주의가 필요하다”고 강조했다.