12회: 보험사기는 공영·민영보험을 가리지 않았다

우리가 낸 보험료가 줄줄 새고 있습니다. 보험금을 눈먼 돈으로 여기고 사건을 조작하거나 사고를 과장해 타내려 하는 일이 흔합니다. 때론 보험금을 타내기 위해 남의 목숨까지 해치는 끔찍한 일도 벌어지죠. 한편으로는 약관이나 구조가 너무 복잡해 보험료만 잔뜩 내고는 정작 필요할 때 혜택을 받지 못하는 일들도 벌어집니다. 든든과 만만, 그리고 막막의 사이를 오가는 ‘보험에 따라오는 이야기들’을 보따리가 하나씩 풀어드리겠습니다.금융감독원은 공·민영보험 공동조사협의회가 수사기관과 보험사기 기획조사를 벌인 결과를 최근 발표했다. 25개 의료기관에서 부당 청구한 금액은 233억원이나 됐다. 건강보험공단이 지급한 건보재정이 159억원이었고, 나머지 74억원은 실손보험 등 민영 보험사의 보험금이었던 것으로 조사됐다. 대상을 가리지 않은 보험사기는 기업형으로 진화한 것으로 나타났다.

적발 인원만 658명…보험가입내역 맞춘 순회 진료까지 알선
A병원은 보험에서 보상되지 않은 미용 시술이나 시력교정 등을 한 뒤 진단명을 조작해 진료기록을 발급했다. 이러한 허위 진료기록을 건네받은 보험가입자들은 보험사에 실손비용을 청구해 보험금을 받아냈다. A병원뿐 아니라 B한의원 등 여러 의료기관이 이러한 보험사기에 가담했고, 이들과 모두 관계를 맺은 곳은 의료광고업으로 위장한 C법인이었다.

C법인은 전국에 본부를 두고, 본부당 100~150명의 브로커를 배치해 실손보험 등 보험 가입자들을 유인했다. 브로커들은 C법인과 연계된 의료기관에 보험가입자들을 연결해줬다. 여러 의료기관과 결탁한 C법인은 사실상 환자 알선 계약을 맺고 제휴병원으로 환자를 공급하는 역할을 한 것이다.C법인은 환자를 보내는 대가로 의료기관에서 일정금액의 수수료를 받고, 이를 브로커들에게도 배분했다. C법인은 보험가입자들에게 무료진료·수술 등 금전적 이익을 제안하고, 지방 거주자에게는 서울 병원을 소개하면서 숙박을 제공하기도 했다. 또 보험가입내역에 맞춰 보험금 청구가 가능한 진료를 하는 의료기관 여러 곳을 돌면서 보험금을 받을 수 있는 일종의 프로그램도 제공했다.

공·민영 보험 공동조사 협의회 조사 결과에 따르면 C법인 대표는 구속되는 등 이 사건으로 적발된 인원은 658명에 달한다. 합법적인 ‘의료광고법인’으로 위장한 브로커 조직이 주도하고 여러 의료기관이 공모한 기업형 보험사기는 이번에 처음으로 적발됐다.

보험사기, 사고내용조작이 65%…허위입원은 사무장병원이 주된 창구
보험사기 유형별로는 치료병명이나 치료내용을 조작한 사고내용조작이 152억원(65.1%)으로 가장 많았다. 이어 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순이었다. 주로 통원횟수를 부풀리거나 치료받은 사실이 전혀 없는데도 가짜 진단서나 진료비영수증 등을 발급하는 수법이다. 이를 통해 보험가입자는 실손보험금을 타내고, 의료기관은 건보급여를 편취했다.

특히 허위입원으로 적발된 의료기관 13곳 중 9곳은 이른바 ‘사무장병원’으로 운영되는 한방 병원·한방 의원이었다. 이번에 적발된 D병원은 ‘9999호’라는 가상병실을 만들어 입원 접수처리만 하고, 허위로 입·퇴원확인서를 발급했다. 실제로 입원 치료는 전혀 이뤄지지 않았던 것으로 조사됐다.

금감원 관계자는 “이러한 보험사기로 인한 과잉진료는 불필요한 건보급여가 지출되면 공영보험의 부담이 가중된다”며 “고가의 비급여 발생으로 민영보험에서 과다한 보험금이 지출되고, 결국 전체 가입자의 보험료 인상으로 피해가 돌아오게 된다”고 말했다. 이어 “보험가입자들은 브로커의 꼬임에 넘어가 보험사기에 연루되지 않도록 주의해야 한다”고 강조했다. 보험사기 제안을 받거나 의심 사례를 알게 되면 금감원 또는 보험사의 보험사기신고센터에 제보하면 된다.